Fukuoka Dental Association
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要介護認定
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要介護1
要介護2
要介護3
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身体障害者手帳
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あり
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等級
なし
1級
2級
3級
4級
5級
6級
7級
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障がい者医療証
なし
あり
必須
生活保護受給
なし
あり
必須
被爆者健康手帳
なし
あり
必須
症状
歯が痛い
歯ぐきが痛い
歯ぐきが腫れている
歯がぐらぐら動く
飲み込みが悪い
噛めない
口内炎や傷がある
口の中が汚れている
口が臭う
入れ歯が合わない
入れ歯が壊れた
入れ歯を作りたい
その他
その他の症状を選んだ方は詳細をご記入ください。
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基礎疾患
認知症
糖尿病
心筋梗塞・狭心症
脳卒中(右麻痺)
脳卒中(左麻痺)
感染症(HBV)
感染症(HCV)
感染症(HIV)
感染症(その他)
高血圧
その他
その他の基礎疾患を選んだ方は詳細をご記入ください。
普段の状態
歩行可能
介助があれば歩行可能
車椅子
寝たきり
その他
その他の状態を選んだ方は詳細をご記入ください。
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日曜
訪問希望時間帯(時間)
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時
その他
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